監控視頻(pín)顯示，中蓋闆翻轉後，母親把孩子遞出給商場(chǎng)工作人(rén)員(yuán)。央視截圖
本報訊 (何 波 李國全 記者張 華) 記者7月(yuè)28日21時(shí)獲悉，湖北(běi)荊州市安良百貨集團有限公司電梯緻人(rén)死亡事故原因調查報告正式形成。
據悉，事故發生後，荊州市質監局根據該市安委會意見，成立了(le)由湖北(běi)特檢院專家和(hé)荊州市質監局有關人(rén)員(yuán)組成的(de)事故技術調查組。
事故技術調查組通(tōng)過現場(chǎng)勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分(fēn)析和(hé)專家論證等方式，基本查清了(le)事故發生的(de)經過、原因，完成了(le)産生問題的(de)責任分(fēn)析。中國質量報記者全程參與了(le)電梯生産安裝企業、維保單位、電梯使用(yòng)商場(chǎng)責任面對(duì)面調查落實會議(yì)。蘇州申龍電梯股份有限公司副總經理(lǐ)、技術總監唐志榮，維保公司湖北(běi)德富機電設備有限公司法人(rén)代表李志國，安良百貨電工代表各自單位依次解答(dá)了(le)事故技術調查組的(de)詢問。
《湖北(běi)安良“7.26”電梯安全生産一般事故技術調查報告》顯示，事故單位：湖北(běi)安良百貨集團有限公司，位于荊州市沙市區(qū)北(běi)京中路189号，企業營業執照(zhào)編号：421000000050701，機構代碼：76742101-1；企業法人(rén)代表：劉方燕。該企業爲綜合性購(gòu)物(wù)廣場(chǎng)。涉事電梯情況：該設備爲普通(tōng)型室内自動扶梯，制造單位爲申龍電梯股份有限公司，制造許可(kě)證編号爲TS2310040-2016，出廠日期爲2014年7月(yuè)1日，設備型号爲FML30-1000，出廠編号爲SL/F0798，安裝單位爲湖北(běi)德富機電設備有限公司，安裝告知日期爲2014年7月(yuè)7日，安裝許可(kě)證編号爲TS3342432-2016，使用(yòng)單位爲湖北(běi)安良百貨集團有限公司，維修保養單位爲湖北(běi)德富機電設備有限公司，檢驗機構爲湖北(běi)特種設備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期爲2015年3月(yuè)16日。
調查報告顯示，事故産生的(de)原因有四：一是直接原因。自動扶梯兩端分(fēn)别爲上機房(fáng)和(hé)下(xià)機房(fáng)。上機房(fáng)爲啓動機房(fáng)，下(xià)機房(fáng)爲轉向機房(fáng)，本次事故發生在上機房(fáng)處。上機房(fáng)蓋闆一共由3塊組成，靠近梯級的(de)第1塊爲前沿闆，後面兩塊分(fēn)别爲蓋闆1和(hé)蓋闆2。正常運行情況下(xià)，前沿闆與蓋闆1之間緊密連接。發生事故時(shí)，當事人(rén)踏在已松動翹起的(de)蓋闆1最末端時(shí)，蓋闆發生翻轉，當事人(rén)墜入上機房(fáng)驅動站内防護擋闆與梯級回轉部分(fēn)的(de)間隙内。調查報告認定本次事故發生的(de)直接原因爲前沿闆與蓋闆1之間連接出現松動，導緻事故發生。二是間接原因。湖北(běi)安良百貨集團有限公司商場(chǎng)工作人(rén)員(yuán)發現故障後應急處置措施不當。據監控視頻(pín)顯示，發生事故5分(fēn)鐘(zhōng)前，該商場(chǎng)工作人(rén)員(yuán)發現蓋闆有松動翹起現象，報告後未得(de)到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。湖北(běi)安良百貨集團有限公司安全生産主體責任未落實到位。公司在電梯安全監管大(dà)會戰自查工作中未落到實處，并缺少對(duì)員(yuán)工進行電梯應急培訓和(hé)演練，導緻事故現場(chǎng)工作人(rén)員(yuán)未能及時(shí)關停電梯。三是主要原因。申龍電梯股份有限公司該類型産品涉及的(de)蓋闆結構設計不合理(lǐ)，容易導緻松動和(hé)翹起，安全防護措施考慮不足；申龍電梯股份有限公司涉及事故的(de)3塊蓋闆尺寸與圖紙不符。有關制造單位對(duì)出廠産品零部件質量把關不嚴，導緻産品安裝成型後三蓋闆間水(shuǐ)平活動範圍過大(dà)。次要原因。湖北(běi)德富機電設備有限公司質量體系運行不夠規範，維保記錄填寫不全。根據《中華人(rén)民共和(hé)國安全生産法》《中華人(rén)民共和(hé)國特種設備安全法》，事故調查組認爲申龍電梯股份有限公司和(hé)湖北(běi)安良百貨集團有限公司對(duì)此次事故應負主要責任，湖北(běi)德富機電設備有限公司對(duì)此次事故負相關次要責任。
